医薬品を使用される方の性別

医薬品を使用される方のご年齢

他に使用中の医薬品はございますか？

薬などによりアレルギー症状（副作用）を起こしたことがありますか？

現在、医療機関を受診していますか？

現在妊娠中である、または妊娠している可能性はありますか？

授乳中ですか？

本剤を以前使用したことがありますか？

症状および使用目的について教えてください。

本剤の成分に対しアレルギー症状を起こしたことはありますか？

ご使用前に少量の本剤を皮膚のうすい所にすり込み、薬疹等が現れた場合に止めることはできますか？

アンドロゲン依存性腫瘍及びその疑いがありますか？

排尿困難を伴う前立腺肥大がありますか？

前立腺検査をされたことがありますか？

睡眠時無呼吸症候群の診断を受けたことがありますか？

下記の説明文書をよく読み、内容をご理解いただけましたか？

薬剤師からのメールを受信し、内容を理解した旨のメールを返信することができますか？

その他気になる点や薬剤師に相談したい点がありましたら、以下の欄にご記入ください。