医薬品を使用される方の性別

医薬品を使用される方のご年齢

他に使用中の医薬品はございますか？

薬などによりアレルギー症状（副作用）を起こしたことがありますか？

現在、医療機関を受診していますか？

本剤を以前使用したことがありますか？

症状および使用目的について教えてください。

アンドロゲン依存性腫瘍(例えば前立腺癌)及びその疑いがありますか？

肝機能障害がありますか？

ワルファリンカリウム等の抗凝血薬、男性ホルモンを含んだ医薬品、他の勃起不全治療薬を服用している、またはその予定はありますか？

スポーツ競技に参加する予定はありますか？

下記の説明文書をよく読み、内容をご理解いただけましたか？

薬剤師からのメールを受信し、内容を理解した旨のメールを返信することができますか？

その他気になる点や薬剤師に相談したい点がありましたら、以下の欄にご記入ください。