医薬品を使用される方の性別

医薬品を使用される方のご年齢

他に使用中の医薬品はございますか？

薬などによりアレルギー症状（副作用）を起こしたことがありますか？

本剤を以前使用したことがありますか？

現在妊娠中である、または妊娠している可能性はありますか？

症状および使用目的について教えてください。

現在、医療機関を受診していますか？

壮年性脱毛症以外の脱毛症ですか？あるいは、脱毛症の原因がわからないですか？

脱毛の部分が円形や楕円形ですか？

頭皮にキズや湿疹、炎症などがありますか？

急激な脱毛ですか？

家族、兄弟姉妹に壮年性脱毛症の方がいますか？

下記の説明文書をよく読み、内容をご理解いただけましたか？

薬剤師からのメールを受信し、内容を理解した旨のメールを返信することができますか？

その他気になる点や薬剤師に相談したい点がありましたら、以下の欄にご記入ください。